Elektroniczna Dokumentacja Medyczna – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. i przepisy ustaw

Ważne informacje o szkoleniu

Od połowy zeszłego roku obowiązuje konieczność: przekazywania do SIM danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz zapewnienia możliwości dokonywania wymiany danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej. Ten drugi obowiązek to tzw. indeksacja EDM, do której wymagane jest posiadanie własnego repozytorium. Ponadto od 10 stycznia 2022 r. rehabilitacja lecznicza u świadczeniodawcy stała się obowiązkowo nowym e-skierowaniem. Wiedza z zakresu dokumentacji medycznej pozwala na prawidłowe dokumentowanie przebiegu leczenia, co ma zasadnicze znaczenie przy rozliczaniu świadczeń oraz w obronie przed zarzutem popełnienia błędu medycznego. Zasady prowadzenia dokumentacji są także jednym z głównych elementów badania w procesie uzyskiwania akredytacji w ochronie zdrowia oraz innych certyfikatów. Polecamy Państwu szkolenie, które poruszy najważniejsze kwestie związane z prowadzeniem niezbędnej elektronicznej dokumentacji medycznej w zależności od rodzaju świadczonych usług medycznych i przebiegu leczenia, zapewnieniem jej bezpiecznego  przetwarzania i ochrony danych pacjenta.

zwiń
rozwiń
Cele i korzyści
  • dostarczenie uczestnikom niezbędnej wiedzy na temat rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, jak również jego trzech zmian dotyczących COVID-19;
  • omówienie aktualnie obowiązujących i przyszłych przepisów, zwłaszcza w kontekście wymogu stosowania kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego, podpisu osobistego albo podpisywania dokumentacji z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym, udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
  • usystematyzowanie wiedzy pozwalającej na prawidłowe dokumentowanie przebiegu leczenia, co ma zasadnicze znaczenie przy rozliczaniu świadczeń oraz w obronie przed zarzutem popełnienia błędu medycznego;
  • poznanie zasad prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej, która jest jednym z elementów badania w procesie uzyskiwania certyfikatów, co pozwoli na ubieganie się o akredytację w ochronie zdrowia.
zwiń
rozwiń
Program

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:

  • dokumentacja indywidualna i zbiorcza. Dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna. Prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej, podpisywanie dokumentacji przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego – kiedy można?
  • prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej „jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej” – co to oznacza?
  • dokument (a nie dokumentacja) prowadzony w jednej z postaci nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich – skutki;
  • ułatwienia w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej. Brak dokumentacji zbiorczej – kiedy i kogo nie dotyczy? Ograniczenie zakresu danych zawartych w dokumentacji medycznej;
  • nowe reguły prowadzenia i podpisywania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, przekazywanie dokumentacji medycznej podmiotowi kierującemu na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie. Oświadczenia pacjentów składane jako reguła przez IKP. Zasady dołączania dokumentacji zewnętrznej. Zasady niszczenia dokumentacji papierowej. Asystenci medyczni z identyfikatorem. Wprowadzenie dokumentacji medycznej dla fizjoterapeutów.

2. Konieczne elementy dokumentacji medycznej, w tym:

  • historii zdrowia i choroby; historii choroby; karty noworodka; karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej; karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; karty wizyty patronażowej; karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; karty wywiadu środowiskowo – rodzinnego; karty medycznych czynności ratunkowych; karty uodpornienia; karty przebiegu znieczulenia; karty obserwacji; karty obserwacji porodu; wyników badań diagnostycznych wraz z opisem; protokołu operacyjnego; okołooperacyjnej karty kontrolnej; skierowania do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne; skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; karty przebiegu ciąży; książeczki zdrowia dziecka; karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, informacji dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;·książeczki szczepień;·zaświadczenia;· orzeczenia; opinii (lekarskiej lub wydawanej przez inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych).

3. Przekazywanie do SIM danych zdarzenia medycznego:

  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, zwane „rozporządzeniem w sprawie zakresu niezbędnych informacji”; odpowiednie stosowanie tego rozporządzenia także do podmiotów komercyjnych;
  • przekazywanie danych zdarzenia medycznego przez podmioty kontraktujące z NFZ również do SIM; zakres przekazywanych danych (dla uproszczenia na przykładzie podmiotu leczniczego);
  • dane identyfikujące świadczenie zdrowotne, czyli przede wszystkim kod świadczenia zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia w sprawie zakresu niezbędnych informacji;
  • 22 jednostki statystyczne utworzone pierwotnie na potrzeby rozliczeń z NFZ;
  • data (czasami również godzina) rozpoczęcia i zakończenia udzielania świadczenia zdrowotnego, kod przyczyny głównej i przyczyn współistniejących według ICD 10, kody zrealizowanych istotnych procedur medycznych według ICD 9 oraz numer identyfikujący e-skierowanie; dane usługodawcy; dane usługobiorcy; dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego; dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego; dane dotyczące dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej zgodnie ze standardem HL7 oraz w odniesieniu do dokumentacji obrazowej, w formacie DICOM, wytworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym;
  • inne dane pozwalające na identyfikację zdarzenia medycznego; terminy przekazania; sposób przekazania (format komunikatów elektronicznych).

4. Indeksacja EDM:

  • zgodność z Polską Implementacją Krajową (PIK) HL7 CDA (Clinical Document Architecture);
  • opracowanie „Minimalnych wymagań technicznych” V1.4.7;
  • obowiązek posiadania repozytorium EDM podłączonego do SIM;
  • identyfikator nadawany przez system usługodawcy;
  • rodzaj EDM; data wytworzenia; tryb udostępniania (online/offline); adres repozytorium, w którym jest przechowywana dokumentacja medyczna; jak to działa?

5. e-Skierowanie jako obowiązkowy dokument od 8 stycznia 2021 r.:

  • dokument elektroniczny, podpisywany na ekranie komputera; wszystkie skierowania czy tylko niektóre?
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej;
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 listopada 2021 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej;
  • rehabilitacja lecznicza u świadczeniodawcy, jako nowe e-skierowanie - obowiązkowo od 10 stycznia 2022 r.;
  • kod dostępu do e-skierowania; wydruk informacyjny, e-mail, esemes lub „inna uzgodniona forma”;
  • papierowe skierowanie po 7 stycznia 2021 r. – czy i jak je obsłużyć?
  • przykłady braku dostępu do systemu P1 – czy trzeba odnotowywać?
  • upoważnienie do wystawiania e-skierowań przez inne osoby (tryb i warunki);
  • aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania skierowań.

6. e-Recepta jako obowiązkowy dokument od 8 stycznia 2020 r.:

  • dokument elektroniczny, podpisywany na ekranie komputera;
  • e-recepta w postaci papierowej tylko do dnia 7 stycznia 2020 r. - wykaz wyjątków;
  • 1 e-recepta = 1 lek; recepta zbiorcza (pakiet recept); kod dostępu oraz klucz dostępu do recepty lub pakietu recept;
  • wydruk informacyjny, e-mail, esemes lub „inna uzgodniona forma”;
  • co z wizytami domowymi?
  • inne przykłady braku dostępu do systemu P1 – czy trzeba odnotowywać?
  • data ważności e-recepty;
  • udogodnienia dla pacjenta, ale jeden lek = jedna apteka (kiedy?);
  • upoważnienie do wystawiania e-recept przez inne osoby (tryb i warunki);
  • aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania recept.

7. COVID-19 a dokumentacja medyczna:

  • szpitale tymczasowe;
  • skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
  • Karta Szczepień.

8. Digitalizacja dokumentacji medycznej:

  • możliwość zmiany postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną (wyjątki);
  • jak następuje digitalizacja dokumentacji medycznej?
  • czy można wykorzystać każdy z podpisów zewnętrznych?
  • dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu;
  • obowiązek wezwania pacjenta do odbioru – przykłady jak optymalnie przeprowadzić proces od strony organizacyjnej;
  • możliwość digitalizacji deklaracji wyboru i dokumentów niezbędnych do rozliczenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
  • czy istnieje obowiązek digitalizacji dokumentacji medycznej?

9. Podłączenie systemów usługodawców do systemu P1:

  • definicja „elektronicznej dokumentacji medycznej” (ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia);
  • definicja „dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej” (rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej); porównanie pojęć;
  • podłączenie systemów usługodawców do systemu P1 - kogo dotyczy?
  • sposób rejestracji, czyli procedura utworzenia wniosku krok po kroku;
  • generator plików CSR oraz certyfikaty TLS i WSS;
  • podłączenie poprzez skorzystanie z aplikacji gabinet.gov.pl – dla kogo?
  • co usługodawca zamieszcza w SIM w czasie rzeczywistym, co niezwłocznie, nie później niż w terminie 1 dnia od zakończenia zdarzenia medycznego?
  • instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA; terminy wdrożenia.

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej:

  • informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
  • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego; termin wejścia w życie;
  • czy te dokumenty należy zamieszczać w SIM?

11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej:

  • opis badań diagnostycznych, innych niż laboratoryjne; wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
  • jak rozróżnić które dokumenty od kiedy mają być elektroniczne? Prezentacja stanowiska Ministerstwa Zdrowia.

12 Pozostałe nowości elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM):

  • internetowe konto pacjenta (IKP); aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania e-recept i e‑skierowań; e-zlecenie;
  • informacja dla pacjenta w formie SMS lub e-mail (wskazane w SIM);
  • indeksacja dokumentacji medycznej;
  • przekazywanie do SIM danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji; terminy wdrożenia.

13. e-ZLA, czyli zaświadczenie lekarskie w formie elektronicznej:

  • upoważnienie do wystawiania elektronicznych zwolnień lekarskich (e-ZLA) w formie decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; kwalifikowany podpis elektroniczny; podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP;
  • sposób potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych, dostępny w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS; elektroniczna skrzynka podawcza ZUS;
  • treść zaświadczenia lekarskiego;
  • profil informacyjny każdego lekarza;
  • rejestr zwolnień lekarskich w ZUS; kontrola prawidłowości zwolnień lekarskich; cofnięcie upoważnienia do wystawiania zwolnień lekarskich;
  • procedura awaryjna w przypadku braku możliwości dostępu do Internetu;
  • opis krok po kroku jak uzyskać decyzję ZUS, a następnie wystawić zwolnienie lekarskie w formie elektronicznej;
  • upoważnienie do wystawiania zwolnień lekarskich przez inne osoby (tryb i warunki); wymóg dla wszystkich lekarzy w Polsce od 1 grudnia 2018 r.

14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2018 r. w sprawie zmiany rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej:

  • § 10a uchylony, nie wszedł w życie z dniem 1 stycznia 2019 r.; przyszłościowo bardzo ważna zmiana dla świadczeniodawców;
  • elektroniczna historia choroby – w przypadku świadczeniodawcy wykonującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne;
  • elektroniczna historia zdrowia i choroby – w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; wyjątek dla praktyk indywidualnych realizujących umowę w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna;
  • co z podmiotami leczniczymi wykonującymi stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne?
  • warunek „prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej w rozumieniu przepisów ustawy o prawach pacjenta w postaci elektronicznej, przy czym w przypadku wystawiania skierowań co najmniej poprzez nanoszenie danych za pomocą wydruku” (5 punktów).

15. Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej:

  • co sprawdzić przed nabyciem programu komputerowego?
  • identyfikacja osoby dokonującej wpisu i rejestrowanych przez nią zmian;
  • wydruk w formach określonych w rozporządzeniu;
  • reguły skanowania dokumentacji papierowej do programu komputerowego;
  • zasady niszczenia dokumentacji papierowej – kiedy i jak?
  • udostępnianie i eksport danych.

16. Dokumentacja prowadzona przez lekarza, pielęgniarkę lub położną, wystawiających recepty dla siebie (pro auctore) albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (pro familiae).
17. Dokumentacja medyczna w badaniach klinicznych.
18. Dokumentacja medyczna w medycynie pracy.
19. Warunki i okres przechowywania dokumentacji medycznej.
20. Udostępnianie dokumentacji medycznej
:

  • pacjentowi; osobie trzeciej; wykaz uprawnionych organów i podmiotów z ustawy; pojęcie wyciągu, odpisu i kopii; czy pacjent ma prawo do oryginałów dokumentacji? czy można przesyłać dokumentację medyczną za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej? nowa wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej; wykaz zawierający informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej – obowiązkowy od 11 maja 2017r.; prawo do bezpłatnego udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu;
  • zakres prawa do nieodpłatnego egzemplarza dokumentacji (wyłączenia); bez opłaty tylko na wyraźny wniosek pacjenta? Jak się zachować przy udostępnianiu dokumentacji medycznej?

21. Zgoda na zabieg medyczny:

  • zgoda pacjenta; zakres uprawnień opiekuna faktycznego; prawa pacjenta małoletniego; rola sądu opiekuńczego;
  • postępowanie wobec pacjenta nieprzytomnego; prawo do informacji o stanie zdrowia.

22. Case study

zwiń
rozwiń
Adresaci

Przedstawiciele wszystkich podmiotów działających w sferze ochrony zdrowia, w tym szczególnie osoby zarządzające podmiotami leczniczymi (zakładami opieki zdrowotnej), lekarze, pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci, pracownicy działów statystyki medycznej, sekretarki medyczne, pozostali pracownicy podmiotów leczniczych i praktyk zawodowych biorący udział w powstawaniu dokumentacji medyczne.

zwiń
rozwiń
Informacje o prowadzącym

Adwokat, dyrektor zarządzający Kancelarii Prawnej LexFirma.pl w Krakowie. Wieloletni trener szkoleń z zakresu prawa gospodarczego i finansów, realizowanych w ramach projektów na zlecenie Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Ministerstwa Finansów, Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia oraz innych ministerstw i urzędów centralnych. Prowadzi szkolenia z prawa medycznego dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Autor publikacji i analiz w prasie branżowej, stale współpracuje z miesięcznikami „Zarządzanie placówką medyczną”, „Lekarz kontraktowy”, „Dokumentacja medyczna w praktyce” i „Rozliczenia księgowe działalności leczniczej”. Ekspert serwisów InfoNFZ.pl i SerwisZOZ.pl. Bogate doświadczenie zdobywał jako wicedyrektor działu prawnego spółki publicznej oraz redaktor portalu prawno-medycznego. Członek Izby Adwokackiej w Krakowie.

zwiń
rozwiń
Informacje dodatkowe

Cena: 365 PLN netto/os. Udział w szkoleniu zwolniony z VAT w przypadku finansowania szkolenia ze środków publicznych.

Wypełnioną kartę zgłoszenia należy przesłać poprzez formularz zgłoszenia na www.frdl.szczecin.pl
do 12 maja 2022 r.